La demande d’accord préalable

La demande d’accord préalable


La prise en charge de certains transports, même liés à une prescription médicale, nécessite l’accord préalable de l’Assurance Maladie. C'est le cas pour : 

  • les transports de longue distance (plus de 150 km aller) 
  • les transports en série (au moins 4 transports de plus de 50 km aller, sur une période de deux mois, au titre d'un même traitement). 
  • les transports en avion ou bateau de ligne régulière. 

 

A retenir :

Les personnes résidant en Corse et qui doivent se rendre sur le continent pour des raisons médicales doivent donc systématiquement obtenir l’accord préalable du service médical de l’Assurance Maladie pour pouvoir obtenir la prise en charge des frais de transport. 

 

Comment obtenir l’accord de l’Assurance Maladie ?

C’est à vous qu’il appartient d’adresser les volets 1 et 2 de la «Demande d'accord préalable / Prescription médicale de transport» (remise par votre médecin) au service médical de votre caisse d'Assurance Maladie. Pensez à en conserver une copie.

La procédure d'accord préalable consiste à demander à l'Assurance maladie si elle accepte de prendre en charge votre transport.

  • L'absence de réponse dans les 15 jours suivant l'envoi de votre demande vaut accord : vous pouvez donc considérer que votre demande de prise en charge est acceptée par votre caisse d'Assurance Maladie. (ce délai ne s'applique pas en cas d'urgence attestée par le médecin). 
  • En cas de refus, votre caisse d'Assurance Maladie vous adressera un courrier de notification, avec indication des voies de recours. 


Que faire en cas de refus de prise en charge de mon transport ?

Vous avez le droit de contester une décision de votre caisse d'Assurance Maladie. Les notifications de de refus sont toujours motivées et elles indiquent les voies de recours qui sont à votre disposition. 


Pour contester une décision d'ordre administratif (par exemple : un refus de remboursement de soins ou de versement d'indemnités journalières) :

- Vous devez saisir la Commission de Recours Amiable (CRA) de votre caisse d'Assurance Maladie. 

La procédure est simple et gratuite. Adressez votre demande par simple lettre à la CRA de votre caisse d'Assurance Maladie, dans un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision que vous contestez. La CRA statue sur pièces ; vous ne serez pas convoqué, mais la décision de la caisse vous sera notifiée par courrier, qui mentionnera les voies et délais de recours. L'absence de réponse de la CRA dans le délai d'1 mois signifie que votre demande est rejetée.

- À l'expiration de ce délai, vous disposez d'un délai de 2 mois pour engager une procédure auprès du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (TASS).  Adressez votre demande par lettre recommandée au secrétaire du TASS. Le TASS compétent est, en principe, celui dont dépend votre domicile et il se trouve au siège du Tribunal de grande instance (TGI). Vous serez convoqué pour audience par lettre recommandée avec accusé de réception, 15 jours au moins avant la date de l'audience. Lors de l'audience, vous pouvez comparaître vous-même, ou vous faire représenter ou assister par un avocat, ou un salarié exerçant la même profession, ou un représentant syndical, ou votre conjoint, ou un ascendant ou descendant en ligne directe. La décision du TASS vous sera notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception.

- En dernier ressort, si la décision du TASS ne vous satisfait pas, vous pouvez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de Cassation selon les modalités suivantes :

  • Lorsque la décision du TASS est rendue en dernier ressort (c'est le cas pour les litiges portant sur un montant inférieur à 4 000 €), vous pouvez saisir la Cour de cassation, dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification du TASS.
  • Lorsque la décision du TASS est rendue en premier ressort (c'est le cas pour les litiges portant sur un montant supérieur à 4 000 € ou lorsque le montant est indéterminé), vous pouvez faire appel devant la chambre sociale de la cour d'appel, dans un délai d'1 mois à compter de la date de notification du TASS ; puis, si l'arrêt de la cour d'appel ne vous satisfait pas, vous pourrez saisir la Cour de cassation, dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification de la cour d'appel.


Pour contester une décision d'ordre médical : vous devez demander une expertise médicale auprès de votre caisse d'Assurance Maladie. Si vous contestez l'application faite par votre caisse d'Assurance Maladie des conclusions de l'expertise médicale, vous pourrez saisir la CRA de votre caisse d'Assurance Maladie et, ensuite éventuellement, le TASS et la cour d'appel et/ou la Cour de cassation. 


Pour contester une décision concernant l'invalidité (par exemple : le classement dans une catégorie d'invalidité) ou l'incapacité permanente de travail (par exemple : la fixation du taux d'incapacité permanente) : vous devez saisir le Tribunal du contentieux de l'incapacité (TCI).
Vous pourrez ensuite, éventuellement, faire appel auprès de la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail (CNITAAT), puis vous pourvoir devant la Cour de cassation.